晕厥的认知与诊断

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陈淮沁∕文

　　晕厥是一个常见的病况，绝大部分是反射性迷走发射晕厥，但是心源性晕厥须要提高警惕，因为这组患者1年死亡率为20%，猝死率为14%，不容忽视。

　　突发性晕厥或昏倒，对一般人来说，是非常骇人的状况，这是由于短暂一过性大脑供血不足所引起的意识丧失。发作时，病人失去知觉，会摔倒在地，但是片刻后即恢复如常，一般持续几秒到几分钟时间。通常病人到医院就诊时，已经恢复正常，医生很难有机会观察到晕厥发作的过程。

9.5%晕厥须寻医

　　晕厥在日常生活和临床医疗中并不少见，据美国一项调查，每年由于晕厥须要寻求医生诊断的概率为9.5%，其中10%须要入院治疗。病发年龄包括两阶段：10-30岁和超过65岁，年龄大于70岁者发生晕厥的概率为11%。

　　晕厥不是独立的临床疾病，而是一种常见的临床症状，可引起晕厥的疾病可达数十种，治疗方法也就迥然不同。晕厥患者诊断的首要步骤是，排除那些类似晕厥的疾病，比如癫痫、低血糖、低氧、中毒和心理性晕厥（过度呼吸综合征，hyperventilation syndrome）；其次，评估晕厥患者的风险，排除潜在性疾病，特别是心脏病；最后，通过明确诊断，正确治疗，改善病人的生活质量，避免患者和他人受到伤害。

两类常见晕厥

　　晕厥的原因和年龄密切相关，普通人群中最常见的晕厥原因可以分为两大类：

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一、神经心源性晕厥（neurocardiogenic syncope）：
　　也称自主神经介导的反射性晕厥（neurally-mediated reflex syncope），其中最常见的是血管迷走性晕厥（vasovagal syncope）和情景性晕厥（situational syncope），这类原因占晕厥病例70%以上。

　　血管迷走性晕厥多发生在儿童、青年和中年人，通过病史和旁观者的描述一般可以确定诊断。发作前多有诱发因素如惊恐、剧痛、极度悲伤，重大精神刺激或长时间站立。

　　典型的晕厥发作往往伴有前驱症状如头晕、视物不清、耳鸣、听力下降、面色苍白、恶心、出冷汗，最后因肌张力（muscle tension）丧失，不能保持姿势而跌倒，偶尔患者跌后会有肢体抽动。

　　一般平躺后短时间内知觉即可恢复，部分病人发作后会有神志恍惚，大多数稍作休息或喝杯水就能自己复原和步行。这跟癫痫症状有些区别。

　　癫痫发作时，患者没有先兆，主要症状有口吐白沫、面色发紫、舌咬伤和肌肉痉挛疼痛。一般持续5分钟以上，过后会觉得困倦、疲乏。

　　有些神经心源性晕厥可能在一些特殊情景下发生如排尿、排便、咳嗽或吞咽动作，这些晕厥多发生在老年人和中年人身上。老年人也经常会有体位性晕厥（orthostatic syncope），即站立时收缩压比坐位时下降20mmHg或低于90mmHg而引发症状。

　　二、心源性晕厥：

　　虽然这类晕厥只占10%，但是对病人预后有重要意义。心源性晕厥可由心律失常引发，如病窦综合征（sick sinus syndrome）、房室传导阻滞（atrioventricular block）、长Q-T综合征（long Q-T syndrome）、室性心动过速（ventricular tachycardia）；也可以由非心律失常疾病引起，如肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy）、主动脉瓣狭窄（aortic stenosis）、原发性肺动脉高压（primary pulmonary hypertention）等。

　　医生在诊断晕厥病因时，要思路清晰，循序评估，自身临床经验丰富，才能迅速作出正确判断。大部分的晕厥可以通过仔细的病史采集和体格检查判断出病因。发作时旁观者的描述，是否存在诱发因素和前驱症状，发作后是否有疲乏无力，患者有无基础心脏病等，对最终的判断起到决定性作用。

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体格检查在晕厥评价中仅次于病史，医生须要为病人进行卧位（supine）和立位（upright）血压和脉搏测量，同时为病人排除和诊断任何潜在的心脏病如冠心病、心力衰竭、心脏瓣膜病等。
辅助检查

　　有些病例须要给患者做以下的辅助检查，追根究底，方能真相大白。

　　一、心电图（ECG）：

　　虽然晕厥患者的心电图大多表现为正常，一旦发现异常，不仅提示医生做进一步的追查，也是预测心源性晕厥和死亡危险性的独立因素；

　　二、超声心动图（echocardiogram）：

　　能排除结构性心脏病，如心脏瓣膜病、肥厚型心肌病等，对判断晕厥类型、严重程度大有裨益；

　　三、24小时动态心电图（holter）；

　　四、植入性事件记录器（implanted loop recorder）：

　　可以发现晕厥发作即刻的心律失常，前者用于发作频繁患者，后者用于发作不频繁的患者，优点是能连续记录ECG长达24个月，但是植入记录器是一个外科小手术，且收费昂贵；

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五、倾斜试验（tilt table test）：
　　是在实验室条件下使病人倾斜立位，配合药物诱发，通过复制神经心源性反射晕厥来鉴别诊断不明原因的晕厥。虽然这项检查的准确性不是很高，但比较安全，假如检查过程中发生晕厥，医生会立即使病人平卧，避免出现严重症状。

　　晕厥是一个常见的病况，绝大部分是反射性迷走发射晕厥，但是心源性晕厥须要提高警惕，因为这组患者一年死亡率为20%，猝死率为14%，不容忽视。针对晕厥，标准化的诊断和治疗是关键，根据规范的诊疗流程，结合辅助检查如心电图、倾斜试验等不但可以明确诊断出晕厥，还可以筛选出高危患者，施以正确疗法，改善他们的预后。

　　总之，晕厥虽然多数预后良好，但也有猝死可能，须要慎重诊断，才能有效地对症下药。

　　（作者是新加坡国立大学心脏中心总主任，也是报业控股华文报咨询团成员）