懦夫？莽夫？

白白的

懦夫？莽夫？
                                         2015年04月23日

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                                         医生
执笔
“道德运气”的意思是，人们的行为因为后果而受到奖赏或责备，即便这个结果往往不在行为的控制范围之内。这个概念对医生来说是再正确不过的了，因为我们不可能将病人的存亡全然归功或归咎于运气。
癌症病患身子特别虚弱，或者当转移癌症的性质无法对化疗起任何反应，肿瘤医生应该怎么做？是坚持尝试治疗，还是放弃治疗？
选择放弃治疗的医生，总是被说成保守、缺乏经验，甚至是“懦夫”。出手一搏的呢，又会被视为冲动莽撞的“莽夫”。更糟的是，最终结果如何，靠的往往是运气而非科学。
化疗杀不死平滑肌肉瘤细胞
41岁妇女贾妮丝2013年12月来找我。她的子宫里有颗肿瘤越长越大，妇产科医生建议她切除肿瘤。起初以为只是良性的肌肉瘤，结果发现竟然是一种非常严重的恶性肿瘤，称为“平滑肌肉瘤”（leiomyosarcoma），这种肉瘤由体内的平滑肌肉细胞组成，常见于子宫、胃部、小肠，甚至乳房。
贾妮丝必须动第二次手术，切除子宫、卵巢和腹部脂肪。
当时共有两位肿瘤内科医生在处理她的病例（分别来自私人医院与政府综合医院），两位医生都建议她接受六轮化学疗程。
可是，众所周知平滑肌肉瘤对化疗不会有反应，意思是，化疗杀不死这种癌症的细胞。
至今也没有任何临床资料显示，化疗能有效制止这种癌症在手术后复发。
尽管如此，贾妮丝还是接受了化疗，整个疗程于2013年6月结束。
半年后，因为电脑断层扫描显示她的右肺有个一公分长的阴影，她来找我求助。我建议利用放射导向为她进行细针抽取细胞检查，可是放射师不同意这么做，他向病人解释，肺部颗瘤太小了，细针很可能没法探测到。
去年三月，贾妮丝再找了另一位肿瘤医生，医生主张进行射频消融（radiofrequency ablation），意即将一条特殊导管深入胸腔直入肺部受损处，引入射频电流为导管针头加温，灼烧受损部位，消灭任何可能存在的癌细胞。
用三种药物调出一剂疗方
贾妮丝间隔了三个月后，在六月间第二次到我这里看诊。我一见到她，马上意识到事情不妙了。
我猜得没错，进一步检测发现她的肺部多了好几个小黑点。PET-CT扫描显示她的癌细胞已经蔓延到了肝脏和骨骼。
我们该怎么做？
因为癌症已经转移了，放射疗法或手术都不管用了。而我们也自知她患上的癌症对化疗不会起任何反应，我们还应该坚持尝试化疗吗？还是就此放弃了？
贾妮丝经过仔细考虑，也受到家人的鼓励，决定接受化疗。有了决定之后，就是我的责任了，我得调配出适当的化疗药剂以期能发挥疗效。
我根据自己过去处理平滑肌肉瘤病例的经验，用三种药物调出一剂化学疗方，其中两种药物已有临床证据证实属性温和适中。
接着，我为贾妮丝写了份报告给保险公司说明疗程。
让我大为震惊的是，在几轮的询问之后，保险公司居然通知我说，他们决定不承担贾妮丝的疗程费用！
我行医32年，这还是第一次面对这种情况。详读了保险公司的来函，从字里行间猜测他们可能因为认为这项疗程属“试验性质”而不欲付费。
贾妮丝愿意自掏腰包自付治疗费，但我总觉得保险公司的决定对当事人不公平。我要求对方重新考虑。谢天谢地，第二轮化疗开始之前，保险公司改变主意，同意承担疗程费用。
万一疗程失败怎办？
我得承认这事让我深受困扰。自己出手治疗是不是做错了？万一这种公认抗化疗的癌症对我所设计的疗程同样没有任何反应呢？
两轮疗程过后，贾妮丝再接受了PET-CT 扫描，检测疗程效应。检测隔天我刚好有事出国，可是又不想等到病人复诊时才看报告，所以我让放射师一有结果就通过短信通知我。
“整体有起色。”他的短信这么说。我马上联系贾妮丝，告诉她好消息。
尽管初步疗程起了作用，但贾妮丝眼前的路依然危机重重。感恩之余，我不得不一再省思疗程万一失败的后果。
伦理学中有个称为“道德运气”的概念，意思是，人们的行为因为后果而受到奖赏或责备，即便这个结果往往不在行为的控制范围之内。这看似不太合理——怎能要求我们为自己控制不了的结局承担责任？不过事实是，我们必须承担责任，我们自觉理应负起责任。


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白白的

这个概念对医生来说是再正确不过的了，因为我们不可能将病人的存亡全然归功或归咎于运气。无论是道德上医学上，无论是懦夫莽夫；身为医生，对病人的生死存亡，我们都有无可逃避的担当。 洪炳添∕文 林琬绯∕译